La migraña comienza en la infancia y está presente en las distintas etapas vitales, tal y como ha quedado patente en el seminario Lundbeck “Migraña: en cada capítulo de la vida”, celebrado hoy en Alicante.
Se trata de la enfermedad neurológica más prevalente en España, donde más de cinco millones de personas la padecen, de las que un 80 % son mujeres de entre 20 y 40 años. Afecta a aproximadamente al 5-8% de los varones y al 15-20% de las mujeres. En la población pediátrica, la migraña tiene una prevalencia entre el 1-3 % entre los tres y siete años, y aumenta con la edad llegando al 8-23 % en adolescentes La migraña es el segundo trastorno de cefalea más frecuente después de la de tipo tensional en los adultos mayores, con una prevalencia en un año de aproximadamente el 10 %.
La duración media de la crisis de migraña es menor en el varón (32,1 horas) que en la mujer, (36,7 horas y 44,4 horas en la menstruación). En ellas, se asocia con más frecuencia fotofobia, sonofobia, náusea y percepción anormal del dolor, mientras que el aura es más frecuente en hombres.
En palabras de la Dra. Sonia Santos, neuróloga del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, “en la mujer, las características de la migraña pueden modificarse, no sólo durante la menstruación, sino también en el embarazo, menopausia, con el uso de fármacos anticonceptivos o de terapia hormonal de sustitución. Todo ello parece relacionado con la fluctuación y caída de los niveles de estrógenos”.
El 18-25 % de las mujeres tienen migraña durante la menstruación y entre un 8-13 % describen su primera crisis de migraña durante el climaterio.
“Durante la menstruación, las mujeres presentan ataques de migraña más prolongados y de mayor intensidad. La mayoría experimenta una gran mejoría durante la gestación, sobre todo a partir del segundo y tercer trimestre. En el puerperio, la norma es la recidiva. Hasta un tercio de las mujeres vuelve a empeorar durante la primera semana y más del 50 % en el primer mes, en relación con la caída de los niveles de estrógenos, mayor estrés y menor descanso. Por último, hay muchas mujeres cuya migraña mejora conforme se acercan a la menopausia, aunque no siempre es así”, explica la Dra. Santos.
Un aspecto importante del tratamiento de la migraña es la identificación de los posibles factores desencadenantes del dolor. “Entre los principales desencadenantes se encuentran el estrés, el ayuno, los cambios atmosféricos, los factores relacionados con el sueño y, en la mujer, los cambios hormonales. Es importante educar al paciente en su identificación, ya que desde 48 horas antes del inicio del dolor puede sufrir los denominados síntomas premonitorios, como las alteraciones del sueño o del apetito”.
La mujer refiere más factores desencadenantes que el varón, incluso cuando no se contempla la menstruación.
Migraña en la infancia y adolescencia
“La relevancia de la migraña en la población infantil y adolescente se basa en su elevada frecuencia en esa población y en que representa una de las principales causas de discapacidad en ese grupo de edad”, afirma el Dr. Pablo Irimia, coordinador del grupo de cefaleas de la Sociedad Española de Neurología y neurólogo en la Clínica Universitaria de Navarra.
Así, la migraña se sitúa como la primera causa neurológica de discapacidad entre los 5 y 19 años, lo que se traduce en ausencias escolares, disminución del rendimiento escolar y de la calidad de vida. Los pacientes y sus familias se sienten con frecuencia incomprendidos, porque el diagnóstico se retrasa y con frecuencia se cuestiona si el niño o adolescente realmente tiene dolor, lo que provoca sentimientos de culpa y frustración.
La duración de las crisis de migraña, a diferencia de lo que ocurre en adultos, puede ser inferior a dos horas. En cuanto a las características del dolor, este es bilateral y opresivo, con fonofobia poco frecuente. “Otros síntomas habituales son náuseas, vómitos intensos, palidez y otra sintomatología como dolor abdominal o mareos”.
En opinión del Dr. Irimia, “la migraña es una enfermedad infradiagnosticada y que, en la mayoría de pacientes, no se trata de forma adecuada. Este problema, que existe en la población general, es todavía más importante en niños y adolescentes, con cifras más elevadas de infradiagnóstico y con una prescripción muy baja de tratamiento sintomático específico de migraña, y aún menor de fármacos preventivos para reducir la frecuencia y la intensidad de crisis de migraña”.
Personas mayores y migraña
Aunque es raro, la migraña puede tener su inicio más allá de los 65 años3.
Como explica el Dr. Rogelio Leira, jefe de la Unidad de Cefalea del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, “la migraña en adultos mayores presenta algunas características diferenciales con respecto a la de adultos jóvenes. Por un lado, las cefaleas pueden ser más bilaterales, de comienzo más brusco y agudo, aparecer más frecuentemente por las noches o al despertar y, además, pueden presentar fenómenos de aura que pueden asociarse o no a la cefalea. Estas peculiaridades, junto al hecho de que en este grupo de edad la migraña es menos frecuente y lo son más otros tipos de cefaleas secundarias, obliga a estudiar a estos pacientes con mucho interés y, en ocasiones, a descartar la existencia de una cefalea secundaria, que puede ser potencialmente grave”.
El diagnóstico de migraña en personas mayores es complejo, por el incremento de las posibilidades de hallazgos clínicos y la presencia de más comorbilidades, lo que limita el tratamiento habitual de la migraña.
Según este experto, “las comorbilidades, entendidas como enfermedades más prevalentes en pacientes con migraña (depresión, fibromialgia, hipertensión arterial, etc.), ocasionalmente, pueden provocar fenómenos de confusión en el cuadro clínico en esta población mayor. De igual forma, este grupo de pacientes puede estar polimedicado. El consumo de muchos fármacos también puede ser un factor de confusión (algunos fármacos pueden producir cefalea) y puede complicar la actuación terapéutica, por interferencia farmacológica entre los fármacos empleados”.
Abordaje terapéutico
El tratamiento de la migraña engloba tres pilares que, generalmente, deben plantearse de una manera combinada: manejo de los factores que favorecen el paso a migraña crónica, tratamiento sintomático y tratamiento preventivo.
Se calcula que al menos un 25 % de las personas que consultan por migraña al especialista de neurología necesita tratamiento preventivo. Su objetivo fundamental es reducir la frecuencia de las crisis, el número de días con cefalea y hacer que estas sean más leves y, por tanto, más fáciles de manejar. Se trata de mejorar la calidad de vida y reducir el impacto de la migraña en la funcionalidad.
La llegada de los anticuerpos monoclonales anti-CGRP supuso contar con el primer tratamiento específico para la prevención de la migraña. Su experiencia de uso en España es satisfactoria por su eficacia y excelente tolerabilidad.
Diferentes vías de administración y frecuencias de dosificación pueden afectar a la adherencia al tratamiento, cuya tasa de abandono es elevada en migraña, lo que aumenta el uso de recursos sanitarios y costes
Las opciones de tratamiento preventivo con acción rápida y sostenida facilitarán la adherencia a largo plazo, como sucede con el anticuerpo monoclonal anti-CGRP intravenosos.
Retos en el manejo de la migraña a lo largo de la vida
Según la Dra. Santos, “a pesar de los recientes avances en el tratamiento de la migraña, un tercio de los pacientes no responde al tratamiento sintomático (del dolor) y no todos lo hacen al tratamiento preventivo. Además, en nuestro país, al acceso a los nuevos tratamientos para la migraña no es fácil, y lo recibe menos del 3,5 % de los pacientes candidatos. Se necesitan, además, más consultas monográficas de cefaleas que garanticen una asistencia de calidad, y una mejor coordinación con los diferentes niveles asistenciales implicados en el manejo de estos pacientes”.
Para el Dr. Irimia, “los retos son el retraso diagnóstico y el infratratamiento. Es imprescindible que niños y adolescentes sean diagnosticados de migraña cuanto antes para poder establecer el tratamiento más adecuado. Esta población puede beneficiarse de los tratamientos específicos para el tratamiento sintomático de la migraña y, en aquellos pacientes que presentan crisis muy frecuentes, debería prescribirse un tratamiento preventivo”.
Como expresa el Dr. Leira, “el principal reto para el correcto abordaje de las personas mayores se fundamenta en tres pilares. El primero, considerar que la mayoría de estos pacientes suelen padecer migraña crónica y, con frecuencia, refractaria a múltiples fármacos, y que son pacientes con una vida marcada por la migraña. En segundo lugar, tener un alto índice de sospecha clínica para detectar otras formas de cefalea que suelen ser más frecuentes en este grupo de edad, y potencialmente graves. Y, por último, considerar al paciente de forma global, analizando las posibles enfermedades asociadas más frecuentes en esta población, así como la individualización terapéutica que vendrá marcada, no solo por el grado de discapacidad de la migraña, sino por la presencia de estas enfermedades asociadas, así como por el consumo de fármacos para otras patologías”.
