El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (cuarta edición, texto revisado [DSM-IV-TR]) define el insomnio primario como “la di cultad para iniciar o mantener el sueño o como la sensación de no haber tenido un sueño reparador durante al menos un mes, y que provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro laboral, social o de otras áreas de la actividad del individuo.” Por otra parte, la Clasificación Internaciona de Enfermedades de la OMS, en su décima revisión (CIE-10), establece como requisito para el diagnóstico de insomnio que “la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o el hecho de no tener un sueño reparador, dure al menos un mes y que, además, se acompañe de fatiga diurna, sensación de malestar personal significativo y deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad personal.”
Parámetros del insomnio
Los parámetros cuantitativos que definen el insomnio son: latencia del sueño (tiempo que se tarda en quedarse dormido) mayor de 30 minutos; duración de los despertares después bdel inicio del sueño mayor de 30 minutos; efi-ciencia del sueño (relación entre el tiempo dormido y el tiempo total que se permanece en la cama) menor del 85%; y la alteración del sueño debe estar presente durante 3 noches o más por semana.
Sin embargo, estos índices no se correlacionan bien con la experiencia de insomnio de los pacientes. Por ello, el insomnio no se define por el total de tiempo de sueño, sino por la sensación subjetiva de insatisfacción con la cantidad y/o la calidad del sueño. Esto se debe a que las necesidades normales de sueño varían enormemente de un individuo a otro. Así, una persona que sólo consigue dormir unas pocas horas cada noche, pero por la mañana se siente descansada y sin malestar ni deterioro funcional asociados, no puede ser diagnosticada de insomnio. En cambio, si otra persona duerme 8 horas o más, pero su sueño no es su cientemente reparador y ello le produce malestar o disfunción durante el día, debe considerarse que tiene insomnio.
Por tanto, podríamos definir el insomnio como la dificultad persistente para dormir en un individuo que tiene la oportunidad y las circunstancias adecuadas para el sueño, y que se caracteriza por uno o más de los siguientes rasgos distintivos: 1) dificultad para conciliar el sueño (insomnio de conciliación); 2) dificultad para mantenerse dormido (insomnio de mantenimiento); 3) despertarse demasiado temprano (despertar precoz), o 4) sueño no reparador o de mala calidad.
Clasificación
1. Según la duración del insomnio:
• Transitorio: menos de 7 días.
• Corta duración: de 1 a 3 semanas.
• Crónico: más de 3 semanas.
2. Gravedad (según la repercusión o las consecuencias en el estado de vigilia).
3. Naturaleza
• Insomnio de conciliación.
• Insomnio de mantenimiento.
• Insomnio de despertar precoz.
• Insomnio global.
Heteroanamnesis: consiste en formular preguntas a la pareja (porque el paciente está dormido y no es consciente de sus problemas de sueño).
Características del sueño - vigilia
• Hora de acostarse-levantarse.
• Tiempo de latencia del sueño.
• Periodos de sueño diurnos.
• Consumo de fármacos, alcohol, cafeína o drogas.
Clasificación del insomnio
Etiopatogenia
Según su mecanismo, las causas de insomnio se pueden dividir en cuatro categorías generales: médicas, psiquiátricas, ambientales e idiopática.
Causas médicas del insomnio:
• Fármacos: antidepresivos estimulantes, esteroides, anticonceptivos orales, levodopa, teofilina, betabloqueantes, lamotrigina, descongestionantes, abstinencia de hipnóticos, reacciones idiosincrásicas a medicamentos, etc.
• Drogas: cafeína, simpaticomiméticos, alcohol, nicotina.
• Trastornos médicos: neurológicos, metabólicos, respiratorios, cardiacos, gastrointestinales, genitourinarios, endocrinos, dolor, etc.
• Trastornos del sueño: apnea obstructiva del sueño, cambios circadianos, síndrome de piernas inquietas, movimientos periódicos de extremidades, narcolepsia.
Causas psiquiátricas de insomnio:
Se estima que la incidencia de comorbilidad entre el insomnio y los trastornos psiquiátricos se sitúa en torno al 35-44%. Se da aproximadamente en un 3% de la población general.
• Depresión y ansiedad
• Demencia
• Delirium
• Psicosis
• Abuso de substancias
Causas ambientales
Es el insomnio asociado a actividades diarias que impiden necesariamente una adecuada calidad del sueño y mantenerse despierto y alerta durante el día. Un elemento común a esas actividades es que son prácticas que están bajo el control de la voluntad del sujeto.
• Consumo habitual y antes de acostarse de alcohol o cafeína.
• Desarrollo de actividades mentales, físicas o emocionales intensas.
• Condiciones inapropiadas de luz, ruido, temperatura, humedad...
• Siestas frecuentes durante el día.
• Grandes variaciones en las horas de acostarse o levantarse.
• Pasar mucho tiempo en la cama, etc.
Insomnio primario o endógeno: Cuando no se puede identificar ninguna causa de la alteración del sueño, el insomnio se considera primario. Hasta el 20% de insomnes sufren esta forma de insomnio.
Diagnóstico
A modo orientativo, y desde el mostrador de la farmacia, podríamos aplicar este test rápido para valorar la presencia de insomnio (si el sujeto contesta sí a dos o más preguntas o si contesta sí a la pregunta 3, debe indicarse una visita médica).
1. ¿Tienes con frecuencia dificultad para conciliar el sueño?
2. ¿Te despiertas demasiado temprano por la mañana?
3. Si te despiertas habitualmente durante la noche, ¿te cuesta dormir?
4. ¿Te sientes cansado cuando te despiertas por la mañana?
5. La pérdida de sueño, ¿afecta a tu humor durante el día? (haciendo que te sientas más tenso, irritable o deprimido).
6. Repercute tu pérdida de sueño en tu trabajo durante el día? (altera tu concentración, tu memoria o tu consciencia).
Señales de alarma
• Insomnio crónico: el insomnio no ha mejorado tres semanas después de los consejos indicados.
• Deterioro importante de la calidad de vida sociolaboral debido al insomnio.
• Trastornos primarios del sueño: apnea del sueño, síndrome de las piernas inquietas, trastorno de movimientos periódicos de extremidades, narcolepsia, parasomnias.
• Insomnio secundario a alguna enfermedad crónica o a la toma de algún medicamento.
Hábitos de vida saludables
Es fundamental educar a los pacientes en una adecuada higiene del sueño, así como instruirles sobre los diferentes factores que pueden modi car nuestros hábitos y necesidades. Así, les informaremos de que, con la edad, la cantidad y la profundidad del sueño disminuyen.
Decálogo para una buena higiene del sueño:
• Mantener un horario de sueño organizado, es decir, regularizar la hora de acostarse y de levantarse, así como limitar las siestas durante el día a un máximo de media hora, ya que las siestas largas dificultan el sueño nocturno.
• Dormir sólo lo necesario para sentirnos descansados y despejados al día siguiente, para lo que evitaremos permanecer en la cama más de 8 horas.
• De ser necesario, hacer actividades relajantes, como leer, ejercicios de relajación o respiración, escuchar música suave, un baño caliente de menos de 15 minutos...
• Evitar las cenas copiosas; es preferible tomar una cena ligera 1-2 horas antes de acostarse. También hay que evitar ir a dormir con sensación de hambre (un vaso de leche tibia puede favorecer el sueño).
• Evitar los estimulantes. El alcohol facilita la conciliación del sueño, pero produce un sueño no reparador y un despertar precoz. El tabaco, el café, el té y otras sustancias estimulantes pueden producir o agravar el insomnio.
• Limitar la ingestión de líquidos previa a irse a la cama, y orinar antes de acostarse.
• Realizar ejercicio regular a diario, pero no justo antes de acostarse.
• Mantener la habitación en condiciones óptimas para dormir, con un ambiente tranquilo y relajado, sin exceso de luz, con una temperatura adecuada. Usar una cama confortable y un pijama adecuado.
• Utilizar la cama para dormir, no para trabajar, comer o ver la televisión.
• Hay que saber que los problemas de sueño transitorios son frecuentes en el curso de enfermedades médicas y en situaciones de estrés.
• Preocuparse sobre si se va a poder dormir o no puede empeorar el insomnio.
• Crear una rutina antes de acostarse: acciones como lavarse los dientes, poner el despertador, bajar las persianas, apagar la luz... pueden ayudar.
• Evitar ir a la cama sin sueño.
• Si después de media hora en la cama se sigue despierto, es mejor levantarse y realizar alguna actividad relajante y no volver a la cama hasta tener sensación de sueño. Repetir esta operación tantas veces como sea necesario.
Abordaje terapéutico
Las posibilidades de resolver el insomnio giran en torno a dos tipos de medidas complementarias: las biológicas (psicofarmacológicas y cronobiológicas) y las psicológicas (cognitivas y conductuales). Se recurrirá al tratamiento etiológico de las causas subyacentes del insomnio y a medidas de higiene del sueño así como técnicas cognitivo-conductuales.
Tratamiento farmacológico
• Fitoterapia
• Medicamentos antihistamínicos H1 (doxilamina, difenhidramina)
• Fármacos hipnóticos (benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos) y/o fármacos no hipnóticos (antidepresivos, antipsicóticos, etc.).
El tratamiento farmacológico está indicado particularmente en pacientes con evidencia clara de trastornos del sueño. Esto ocurre con más frecuencia en los pacientes con insomnio reciente. Por lo tanto, los hipnóticos se suelen utilizar en pacientes sin otras enfermedades concomitantes y que mantienen sus actividades de la vida diaria habituales.
Escrito por : Irune Andracas Iturbe
