Si las autopistas de peaje fueran gratuitas, todos las elegiríamos, dejando sin utilización las demás carreteras, con lo que no tendría sentido disponer de ambas alternativas. Parece adecuada la existencia de una coparticipación en el uso de ciertas carreteras.
La sanidad es otro servicio básico para la población. Todos tenemos derecho a poder desplazarnos, al igual que lo tenemos a la salud. Acorde con la Ley 24/1997 de Consolidación y Racionalización del Sistema de Seguridad Social, la atención sanitaria se presta de forma universal y gratuita, y se financia mediante los impuestos. Las cotizaciones sociales que vemos en nuestra nómina todos los meses sirven para financiar las prestaciones económicas de la Seguridad Social (pensiones, prestaciones de maternidad, de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales). Es decir, todos contribuimos a financiar el sistema de salud cuando pagamos nuestros impuestos, utilicemos o no dicho servicio.
La coparticipación del paciente
Actualmente se habla mucho de coparticipación del paciente en la prestación farmacéutica, lo cual provoca un amplio debate en la sociedad. El copago de cualquier servicio público sirve como una forma de ingresos adicionales para financiar los servicios públicos, además de los impuestos. Pero sirve también para racionar de alguna manera el consumo de dichos servicios. Y todo esto cobra un valor aumentado en situaciones económicas de debilidad manifiesta, como es la que sufrimos en la actualidad.
Parece entendible, aunque quizás no tan asumible, que con el fin de ayudar a la financiación se pueda pensar en la implantación de un copago. Sin embargo, respecto del segundo argumento expuesto, cabría entonces una pregunta ¿consumimos tanto en servicios sanitarios que fuera preciso racionar el uso mediante el copago? Algunos datos pueden ofrecer elementos para pensar al respecto. España gasta poco en sanidad. Según el último informe de la OCDE(2), el gasto sanitario por habitante fue de 3.067 US$ (valor ajustado a poder de adquisición) mientras que en Francia fue de 3.978 US$. Sin embargo, los españoles acudimos a las consultas médicas con una frecuencia media de 7,5 consultas, mientras que los franceses lo hicieron en 6,9 ocasiones, es decir, una diferencia pequeña, aunque en 2003 llegábamos a 9,5 anuales. Asimismo, el gasto farmacéutico medio por persona fue de 578 US$ en España y de 640 US$ en Francia, si bien ello representaba el 18,9% del gasto sanitario y en Francia, el 16,1% del mismo.
A la vista de estos simples datos se puede pensar que el gasto sanitario en nuestro país no es muy grande, en comparación con países de nuestro entorno de similares características socioeconómicas. No obstante, es posible también que se haga un uso no óptimo de algunos recursos sanitarios, a la vista de, por ejemplo, un mayor uso de las consultas médicas o de los medicamentos. Es muy posible también que no se disponga de un sistema óptimo de financiación de recursos sanitarios, mediante el cual se asocia casi de forma fija financiación y registro sanitario, lo que podría inducir a un sobreconsumo de algunos de ellos, como visitas a urgencias, pruebas diagnósticas, medicamentos de reducida efectividad incremental, etc.
Sin embargo, no podemos olvidar que los recursos sanitarios, como cualquiera de otro tipo, presentan una elasticidad al precio que, en este caso concreto, puede conllevar consecuencias negativas sobre el estado de salud de ciertos grupos de población. Por una parte, la ausencia de coparticipación del usuario incrementa la probabilidad de incurrir en gastos sufragados por el sistema de salud, generando una sobreutilización innecesaria. Pero, por otra parte, la existencia de dicho copago reduce dicha probabilidad pudiendo llegar a una infrautilización de ciertos recursos que presenten consecuencias.
Esta descripción simple de la elasticidad al precio puede explicar adecuadamente el deterioro en el estado de salud de los grupos de la sociedad más desfavorecidos económicamente, pues ellos presentarían una mayor elasticidad. Asimismo, ello sería más relevante en el caso de individuos afectados de patologías crónicas.
Posibles efectos negativos
Numerosos estudios científicos han demostrado las consecuencias negativas en estos escenarios, como el reciente de Zeng et al(3), que han mostrado cómo aquellos a los que se aumentó el copago de su medicación antipsicótica presentaron una mayor tasa de incumplimiento terapéutico o el de Campbell et al(4) que corrobora estos hallazgos en pacientes asmáticos o el de Philipson et al(5), en pacientes con síndrome coronario. No es sorprendente entonces que se observe un gasto sanitario superior en estos pacientes en meses posteriores como consecuencia del incumplimiento y su repercusión en el descontrol de la patología.
Por lo expuesto, no resulta entonces descabellada la recientísima acción de Aetna Rx Healthy Outcomes, una de las primeras compañías aseguradoras de salud de Estados Unidos que realizó un estudio científico para evaluar la hipótesis de que la reducción del copago de los fármacos precisos para los enfermos que han sufrido un infarto de miocardio (como estatinas, beta-bloqueantes, IECAs o ARA II) incrementaría la adherencia al tratamiento y, en consecuencia, mejoraría su pronóstico(6). Los resultados fueron muy satisfactorios: los pacientes sin ningún copago tuvieron una probabilidad de un 14% inferior de experimentar un accidente cerebrovascular, ataque cardíaco o insuficiencia cardíaca congestiva que los pacientes con copago. Este estudio fue la base para que la compañía reduzca o elimine el copago de ciertos medicamentos de prescripción en quienes han sufrido un infarto de miocardio(7).
En definitiva, podemos concluir que el establecimiento de un copago en ciertos servicios sanitarios puede ser indicado para racionalizar su utilización. Ahora bien, su puesta en marcha no debe nunca ser lineal (por ejemplo, una cantidad fija por fármaco), sino que tendría que considerar muy seriamente la patología en cuestión, las alternativas existentes para el medicamento, la eficiencia comparada respecto de otras opciones terapéuticas, el estatus económico del paciente individual, etc. Sólo de esa manera se podría conseguir el objetivo de optimización de la utilización de recursos, sin menoscabar el estado de salud de la población.
BIBLIOGRAFÍA
1.Puig J. Los mecanismos de copago en servicios sanitarios: cuándo, cómo y por qué. Hacienda Pública Española. 2001;158(3):105-34
2. OECD Health Data 2011. Disponible en: http://www.oecd.org/
3. Influencia sobre resultados de las restricciones en el acceso a antipsicóticos. Zeng F, Knoth R, Patel B, Kim E, Tran Q, Jing Y. Impact of health plan restrictions on antipsychotic medication adherence and persistence Am J Pharm Benefits. 2012;4(1):e22-e31
4. Consecuencias en el uso de recursos sanitarios por incremento del copago de fármacos en asma. Campbell J, Allen-Ramey F, Sajan S, Maiese E, Sullivan S. Increasing pharmaceutical copayments: impact on asthma medication utilization and outcomes. Am J Manag Care. 2011;17(10):703-10
5. Philipson T, Mozaffari E, Maclean J. Pharmacy cost sharing, antiplatelet therapy utilization, and health outcomes for patients with acute coronary sindrome. Am J Manag Care. 2010;16(4):290-7
6. Choudhry N, Avorn J, Glynn R, Antman E, Schneeweiss S, Toscano M et al. Full Coverage for Preventive Medications After Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2011;365:2088-97
7. Aetna launching value-based program that improves medication adherence, cost and outcomes for members who have suffered from heart attackcs.
FV
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